申請書ダウンロード

▼各種申請書に記載が必要な項目について（よくある質問）

被保険者の「記号」と「番号」について

1.健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
(1)異動届			被扶養者に異動があったとき(被扶養者の追加・削除など)
(2)氏名変更(訂正)届		ー	氏名に変更があったとき　各社人事にお問合せ下さい
(3)住所変更届		ー	住所に変更があったとき
(4)個人番号(マイナンバー)変更届		ー	個人番号（マイナンバー）に変更があったとき
(5)資格情報のお知らせ再交付申請書		ー	資格情報のお知らせを紛失したときなど
(6)資格確認書(再)交付申請書		ー	資格確認書を紛失したときなど
(7)資格確認書回収不能・滅失届		―	資格確認書を紛失等で返納できないとき
(8)被保険者証回収不能・滅失届		―	被保険者証を紛失等で返納できないとき
(9)任意継続資格取得申請書		ー	資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
(10)異動届(任意継続加入時用)		ー	任意継続加入後も引きつづき被扶養者としたいとき
(11)任意継続資格喪失申請書		ー	任意継続被保険者が就職して他の医療保険の被保険者となったときなど

2.給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
(1)療養費支給申請書(治療用装具)			治療用の装具を購入したとき（原因がけがの場合、健康保険負傷原因届の提出が必要）
(2)療養費支給申請書(立替払等)			立て替え払いをしたとき
(3)傷病手当金支給申請書			病気やけがで仕事を休んだとき（原因がけがの場合、健康保険負傷原因届の提出が必要）
(4)負傷原因届		ー	請求の原因がけがの場合、添付書類として提出が必要
(5)出産手当金支給申請書			出産のため仕事を休んだとき
(6)出産育児一時金支給申請書			出産したとき 直接支払い制度を利用しない場合
(7)埋葬料(費)支給申請書			死亡したとき
(8)移送費支給申請書		ー	移送費の承認を受けるとき
(9)第三者の行為による傷病届		ー	第三者の行為（交通事故等）により負傷したとき

3.その他の書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
(1)限度額適用認定申請書		ー	医療費が高額になったとき
(2)限度額適用・標準負担額認定申請書(非課税世帯用)		ー	医療費が高額になったとき
(3)限度額適用認定証滅失届		ー	認定証をなくしたとき
(4)限度額適用・標準負担額認定証滅失届		ー	認定証をなくしたとき
(5)海外療養費(診療内容明細書)		ー	海外で受診したとき
(6)海外療養費(領収明細書)		ー	海外で受診したとき
(7)海外療養費(歯科診療内容明細書)		ー	海外で歯科を受診したとき
(8)海外療養費(海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書)		ー	海外で受診したとき
(9)特定疾病療養受療証交付申請書		ー	人工透析などの特定疾病にかかる診療を受けるとき
(10)Pep Up本人確認コード再発行依頼書		ー	Pep Up本人確認コードを照会するとき

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